La dengue

 

De la dengue et de ses vecteurs

Informations réactualisées le 17/09/2008)

Qu’est-ce que c'est ?

Etymologie

La dengue est une maladie tropicale, « pseudo-grippale ». Mentionné à Zanzibar dès 1823, le terme dengue serait d’origine africaine (swahili) et décrirait les crampes douloureuses caractéristiques de l’affection. Les Américains ont longtemps utilisé l’expression breakbone fever et les Britanniques dandy fever, avant que le terme définitif de dengue ne soit inscrit, en 1869, à la nomenclature du Royal College des médecins de Londres. La difficulté à porter un diagnostic clinique précis à l’occasion de cas de fièvres tropicales explique que l’origine de la dengue soit mal précisée. L’épidémie de dengue de Philadelphie en 1780 est la première présentant un caractère d’authenticité suffisant.

La dengue dans le monde

Durant ces cinquante dernières années, la dengue s’est répandue de manière inquiétante à travers le monde. Elle fait partie des maladies dîtes émergentes.

Emergence de la dengue à travers le monde

La dengue concerne aujourd’hui pratiquement toutes les régions tropicales et inter-tropicales du globe : plusieurs pays d’Afrique, l’Amérique du sud et le sud des Etats-Unis, la Méditerranées orientale, l’Asie du sud-est et les îles du Pacifique. D’après l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/fr/), 2,5 milliards de personnes seraient exposées au risque d’infection par le virus de la dengue. On estime que chaque année 500 000 cas de dengue hémorragique, dont une très forte proportion d'enfants, nécessitent une hospitalisation. La mort survient dans au moins 2,5% des cas.

 

Le virus de la dengue

La dengue est causée par un arbovirus ou virus transmis par les arthropodes (arthopod borne virus). Le virus de la dengue appartient à la famille des Flaviviridae et au genre Flavivirus, lequel comprend également le virus de la Fièvre jaune et le virus du Nil Occidental (West Nile).

Il existe 4 sérotypes ou types de virus de la dengue (DEN1, DEN2, DEN3 et DEN4). L’infection par l’un de ces quatre types viraux induit la production d’anticorps protecteurs, a priori à vie, contre le type infectant mais pas contre les trois autres. Il est ainsi théoriquement possible d’être infecté quatre fois par un virus de la dengue. Contrairement aux régions continentales telles que l’Asie du sud-est où les quatre types viraux peuvent être détectés en même temps, en Polynésie française les périodes de co-circulation de plusieurs types ne sont que transitoires (quelques semaines). Les épidémies y sont causées par un seul type de virus à la fois.

Représentation du virus de la dengue
en 3 dimensions

Comment se transmet la maladie ?

Aedes aegypti,
vecteur de la dengue
(Photo : J. MARIE)

Le vecteur

Le virus de la dengue est transmis à l’homme par un moustique, alors appelé vecteur. Le vecteur principal de la dengue dans le monde et en Polynésie française est Aedes aegypti, mais d’autres espèces du genre Aedes sont également capables de transmettre le virus, notamment Aedes polynesiensis dans les îles du triangle polynésien. Ae. aegypti est un moustique essentiellement urbain, sa prolifération a suivi l’expansion des infrastructures humaines et l’accroissement des densités de population. Ae. aegypti et Ae. polynesiensis sont des moustiques diurnes piquant essentiellement le jour.

Le cycle de transmission

L’infection du moustique femelle* a lieu au cours de la prise d’un repas sanguin sur un homme infecté en phase virémique : le moustique pique, puis ingère à la fois du sang et du virus. Dans la dizaine de jours qui suit l’ingestion du repas de sang infectant, le virus se réplique dans différents tissus et organes chez le moustique pour finalement atteindre les glandes salivaires. Lorsque le virus est présent dans les glandes salivaires le moustique est alors capable à son tour de transmettre le virus. La transmission du virus, du moustique infectant à un homme sain a lieu au cours d’un repas sanguin, par l’injection de salive contenant du virus. Un moustique infectant le reste toute sa vie (environ trois semaines dans la nature) et est donc capable de transmettre le virus à plusieurs individus. Une fois injecté chez l’homme, le virus se réplique, d’abord sans qu’aucun symptôme ne soit décelé pendant 3 à 7 jours, c’est ce que l’on nomme la période d’incubation, puis les premiers symptômes apparaissent, notamment la fièvre.

*seules les moustiques femelle piquent, l’ingestion d’un repas de sang étant indispensable à la maturation des œufs fécondés.

Le cycle de transmission de la dengue

Quels sont les symptômes ?

La dengue dans sa forme classique, appelée fièvre de dengue (FD), se manifeste par une forte fièvre (jusqu’à 40°C) laquelle peut perdurer jusqu’à une semaine. Celle-ci s’accompagne généralement de violents maux de tête, de douleurs oculaires, de douleurs musculaires et articulaires, de nausées et vomissements, et parfois d’éruptions cutanées accompagnées ou non de démangeaisons. Une brève rémission est généralement observée au bout de trois jours, puis les symptômes s’intensifient, des hémorragies conjonctivales, des saignements de nez et des ecchymoses pouvant survenir.

L’infection par le virus de la dengue peut cependant se présenter sous une forme clinique plus sévère, appelée dengue hémorragique (DH), laquelle peut parfois se compliquer par un syndrome de choc (DSC). Ces formes sévères sont essentiellement observées chez les enfants (<15ans). Dans la phase aiguë de la maladie (4 premiers jours de fièvre), la DH et la DSC se différencient peu de la dengue classique. Par contre, des manifestations hémorragiques plus sévères peuvent apparaître au moment de la défervescence de la fièvre : pétéchies et ecchymoses (signe d’une fragilité vasculaire cutanée), purpura (éruption cutanée), hémorragies gastro-intestinales… La survenue d’un syndrome de choc se caractérise par une détérioration brutale de l’état général du malade. Des douleurs abdominales aiguës surviennent fréquemment avant le choc, puis le malade souffre d’hypothermie, le pouls est rapide et presque imperceptible. Le malade est souvent somnolent puis agité, il présente des pétéchies sur le visage. En l’absence de prise en charge médiale adaptée, un décès peut survenir dans les 8 à 24 heures.

Quels sont les moyens de prévention disponibles ?

La protection individuelle contre les piqûres de moustiques

Se prémunir contre la piqûre des moustiques reste le moyen de prévention le plus évident et le plus efficace contre la dengue et tout autre pathogène transmis par ce type de vecteur. La protection individuelle contre les moustiques peut revêtir différentes formes, allant de l’utilisation de moustiquaires à celle de répulsifs en application cutanée ou ambiants.

La lutte anti-vectorielle

Celle-ci a pour objet de lutter contre la présence de moustiques et éviter leur prolifération. Le vecteur principal de la dengue, Ae. aegypti pond ses œufs dans des gîtes constitués de contenants remplis d’eau stagnante (gouttières non nettoyées, pneus usés, canettes laissées à l’abandon, dessous de pots de fleurs inchangés…). La destruction des gîtes larvaires peut et doit être menée individuellement, par l’assainissement des environs de l’habitat. La lutte anti-vectorielle à l’échelle collective est assurée par le Centre d’hygiène et de salubrité publique, notamment par la vaporisation d’insecticide.

La surveillance (biologique, clinique, entomologique)

La surveillance reste un outil essentiel de prévention contre l’émergence des épidémies. En Polynésie française, l’introduction d’un sérotype viral différent de celui circulant précédemment constitue un risque élevé d’émergence d’une nouvelle épidémie, la surveillance biologique reposant sur le typage des virus de dengue, constitue en ce sens une nécessité. L’ILM assure le typage des souches virales et la surveillance de nouvelles introductions depuis plus de 25 ans. La surveillance clinique repose sur un réseau de médecins sentinelles chargé d’alerter les autorités de santé publique en cas de recrudescence des cas de syndromes fébriles non accompagnés de symptômes respiratoires. La surveillance entomologique devrait reposer sur la mesure des fluctuations de densité vectorielle, ainsi que sur la détection et le typage de souches virales dans des lots de moustiques capturés. Idéalement une telle surveillance devrait permettre de détecter la circulation d’un nouveau type viral avant l’observation d’une recrudescence des cas cliniques de dengue. La surveillance entomologique n’existe pour l’instant qu’à l’état expérimental en Polynésie française.

La vaccination

Il n’existe pas encore de vaccin contre la dengue. La nécessité d’obtenir un vaccin efficace contre les quatre sérotypes de dengue constitue une difficulté majeure à son l’élaboration. Deux vaccins tétravalents sont actuellement en cours d’essais cliniques de phase II. Le vaccin vivant atténué tétravalent, élaboré par le Walter Reed Army Institute of Research (WRAIR) et GlaxoSmithKline, a été soumis à un premier essai de phase II sur des adultes aux Etats-Unis et un second essai est actuellement en cours sur des adultes en Thaïlande. Le vaccin chimérique dengue/fièvre jaune, élaboré par Sanofi Pasteur et Acambis, a été soumis à un premier essai de phase II sur des adultes aux Etats-Unis, d’autres essais de phase II ont été menés en Amérique latine et aux Philippines sur des adultes, des adolescents et des enfants (2 à 12 ans). D’autres types de vaccins (vaccins recombinants, vaccins chimériques dengue, vaccins sous unité…) sont en cours d’élaboration.

En quoi consistent les activités actuelles sur la dengue à l’ILM ?

Le diagnostic

Le Laboratoire d'analyses de biologie médicale (LABM) de l’ILM est le seul laboratoire d’analyses de Polynésie française proposant un diagnostic précoce de la dengue (dans les cinq premiers jours de fièvre). Pour le diagnostic précoce, deux types de techniques sont employées : la recherche d’antigène NS1 (cette protéine est secrétée par le virus, elle peut être détectée dans le sang du patient) et la recherche d’ARN viral (l’ARN est le génome du virus de la dengue, il est détecté dans le sang du patient par PCR en temps réel). Cette dernière technique permet également de déterminer le sérotype du virus. Le LABM, ainsi que le laboratoire d’analyses du Centre hospitalier de Polynésie française, réalisent également un diagnostic par la recherche d’anti-corps anti-dengue dans le sang du patient. Ces anti-corps apparaissent généralement vers le 5ème jour de fièvre (figure). Le diagnostic dengue s’accompagne généralement d’autres analyses, notamment la mesure du taux de plaquettes, la numération des leucocytes, la CRP, les concentrations d’enzymes hépatiques (ALAT, ASAT)…

La veille sanitaire

Le LABM de l’ILM contribue à la surveillance biologique de la dengue, notamment par le sérotypage des souches virales. En outre, un rapport répertoriant les demandes et les cas positifs de dengue est rendu chaque mois à la Direction de la Santé de Polynésie française. Au-delà de la surveillance de la dengue, le LABM travaille étroitement avec le Laboratoire de recherche en virologie médicale à la mise en place de techniques de diagnostic viral pour d’autres arboviroses à risque épidémiologique pour la Polynésie française. L’ILM dispose actuellement d’outils moléculaires pour le diagnostic viral du Chikungunya et, sous peu, du virus West-Nile.

La recherche

  • Améliorer les outils de diagnostic et de surveillance  
  • Identifier les facteurs et les mécanismes à l’origine de l’émergence d’épidémies
  • Comprendre les mécanismes de l’évolution génétique virale à l’échelle de la population et de l’individu
  • Identifier les mécanismes à l’origine des formes cliniques sévères
  • Mieux comprendre les interactions virus/vecteur/hôte humain
  • Identifier de nouvelles méthodes de lutte anti-vectorielle
Surveillance entomologique
sur le terrain

   Séquençage automatique : lecture et analyse des signaux fluorescents

 

Au fil des ans, en Polynésie...

Les plus lointaines épidémies de « dengue probable » datent du XIXème siècle. La première épidémie dont le type a pu être déterminé était due au virus DEN1 en 1944. Puis le virus a cessé de circuler pour ne faire à nouveau son apparition que 20 ans plus tard avec la DEN3. Depuis, dix autres épidémies dues aux différents types de dengue ont été répertoriées (tableau).

Le virus de la dengue circule en Polynésie française sur un mode dit « endémo-épidémique », historiquement, chaque épidémie a été suivie d’une période pendant laquelle le virus a continué à circuler à bas bruit (détection de cas sporadiques de dengue). Le virus persistant a ensuite été parfois à l’origine d’une seconde épidémie quelques années plus tard (notamment en 1969 avec la DEN3, en 1985 avec la DEN4 et en 2006 avec la DEN1) ou a cessé de circuler suite à l’introduction d’un autre type de dengue et l’émergence d’une nouvelle épidémie.

 

Quelques questions que l’on se pose…

Les quatre sérotypes sont-ils tous aussi dangereux ?

Bien que le sérotype 4 ait été moins souvent associé à des épidémies sévères, tous les sérotypes de dengue peuvent a priori causer des formes graves.
Quelles sont les conditions favorisant une épidémie ?

Trois conditions doivent être réunies :

Une densité suffisante de la population vectorielle (moustique). Il semble que, du fait des conditions climatiques en Polynésie française, la densité vectorielle est maintenue à un seuil suffisant pour la transmission du virus de la dengue tout au long de l’année. D’où la nécessité de sensibiliser la population à la destruction des gîtes larvaires.

Une proportion suffisante de personnes susceptibles au virus dans la population. Les naissances, mais également les nouveaux résidents, contribuent au renouvellement de la population susceptible. Les épidémies de 1969, 1985 et 2006 ont montré qu’un délai de 5 à 6 ans était suffisant pour que le seuil de susceptibilité de la population pour le sérotype circulant soit atteint.

La présence d’une souche virale (circulante ou introduite) pour laquelle une proportion suffisante de la population est susceptible.
Peut-on éviter une épidémie ?

La surveillance biologique peut permettre de détecter l’introduction d’un nouveau sérotype de dengue avant même l’émergence d’une épidémie. A condition que cette surveillance soit intensifiée en période inter-épidémique et qu’elle puisse bénéficier de la collaboration des médecins pour la prescription d’un prélèvement de sang précoce à tout patient présentant des symptômes évocateurs de dengue et confiant avoir effectué un voyage récent dans une région endémique. Le cas échéant un traitement insecticide pourrait être entrepris dans les quartiers fréquentés par le patient. L’identification précoce d’un foyer infectieux et des mesures anti-vectorielles d’urgence pourraient en théorie éviter l’émergence d’une épidémie, mais il ne peut pas y avoir de certitude.

Comment détecte-t-on une épidémie ?

Le réseau de médecins sentinelles transmet de façon régulière, aux autorités de santé publique, des informations sur le nombre de cas fébriles évocateurs de dengue. Une recrudescence du nombre de cas et l’expansion géographique des cas sont des signes d’émergence.

Le repas sanguin est-il l'unique mode de transmission du virus chez le moustique ?

Un moustique femelle peut aussi transmettre le virus à sa descendance (œufs), ou à un mâle lors de l‘accouplement.

La maladie se transmet-elle par voie aérienne ?

Non, il n’existe aucun risque de cet ordre.
 

La dengue peut-elle se transmettre d’homme à homme ?

Il n’existe aucun risque de transmission interhumaine du virus. Cependant un sujet infecté peut transmettre le virus au moustique durant 6 jours en moyenne à partir du début de la maladie.

Un convalescent peut-il faire une rechute ou encore transmettre la maladie à son entourage ?

Non. La guérison est complète et l’individu est immunisé contre le sérotype viral à l’origine de la dengue.

Comment une épidémie prend-elle fin  ?

Une fois l’épidémie installée, les mesures de lutte anti-vectorielle ne peuvent avoir pour effet que de ralentir son expansion, mais elles n’arrêtent pas l’épidémie. L’épidémie prend fin lorsque la population susceptible au virus redescend en dessous d’un certain seuil (i.e. lorsque la population immunisée passe au dessus d’un certain seuil). Le virus peut néanmoins continuer à circuler pendant plusieurs années après l’épidémie et causer des cas sporadiques de dengue.