Etudeciguatera

Provoquée par l’ingestion de poissons lagonaires contaminés par des ciguatoxines, la ciguatéra est très répandue sous les latitudes tropicales et présente des signes et symptômes cliniques aujourd’hui bien définis. A contrario, son épidémiologie en est encore à ses premiers balbutiements. En effet, sa variabilité symptomatique en termes de gravité et de persistance sont autant de points qui restent à éclaircir. Ainsi, de mars 2002 à juin 2004, l’ILM a collaboré à une étude épidémiologique de la ciguatéra en Polynésie française mené par l’Unité de recherche en santé publique de l’Université de Laval (Québec, Canada), en partenariat avec la Direction de la santé.

Cette étude avait pour objectifs :
  • de déterminer la prévalence des symptômes en phase aiguë et chronique, grâce à l’administration de questionnaires de symptômes lors d’entrevues individuelles,

  • d’identifier les facteurs déterminant la persistance des symptômes neurologiques en phase chronique,

  • et de décrire de manière détaillée ces effets chroniques à l’aide d’un examen neurologique clinique associés à des tests moteurs et sensoriels.

Deux stratégies méthodologiques ont été appliquées. Le premier devis, de type cohorte, était destiné à mettre à jour la chronicité de la ciguatéra. Le second, de type devis d’étude d’exposition, a permis de détailler les signes neurologiques au moyen de mesures objectives.

La cohorte étudiée comptait 183 personnes ayant contracté la ciguatéra, recrutés sur l’ensemble du territoire de la Polynésie française par les médecins et infirmières du réseau du service public. Au cours de cette étude, les participants ont répondu, à quatre reprises, à un questionnaire de symptômes (T0=lors de la déclaration du cas, T1=2 semaines après l’apparition des symptômes, T2=2 mois après l’apparition des symptômes et T3=6 mois après l’apparition des symptômes). L’entrevue a été réalisée par l’intervenant en santé du district dont dépendait le patient.

Dans le cadre du second devis, 47 participants ayant contracté la maladie ont été comparés à 125 individus qui en étaient exempts. Les personnes exposées à l’intoxication ont été examinées à trois reprises sur une période de deux mois alors que les individus non-exposés ont été examinés une seule fois. Cet examen consistait en un questionnaire de symptômes, une prise de sang, un examen neurologique clinique complet ainsi qu’une série de tests moteurs et sensoriels. Cette évaluation clinique a été effectuée par le Centre de consultation médicale et d’investigation épidémiologique de l’Institut Louis Malardé.

Les effets chroniques de la ciguatéra ont été détaillés à l’aide d’un examen
neurologique clinique associés à divers tests moteurs et sensoriels

Quels résultats ?

Les résultats du suivi des 183 patients confirment que la ciguatéra provoque de multiples symptômes affectant les systèmes gastro-intestinal, neurologique et cardiaque, associés à une fatigue généralisée. De plus, chez une population sans antécédents médicaux particuliers (neurologiques ou autres), il a été décelé une prédominance des symptômes neurologiques (paresthésies distales et proximales ressenties chez 93% des participants, dysesthésie chez 91%) et diffus (myalgie et arthralgie chez 80%) dans la phase aiguë de la maladie.

Tel que présenté sur le tableau 1, l’analyse de données montre que plus le délai est court, plus la maladie est sévère. Par ailleurs, la persistance de ces symptômes sur une période d’au moins 2 mois a été observée. Cette persistance semble liée au degré de sévérité de la maladie observée en phase aiguë.

En termes de consommation, l'étude confirme que l’ensemble des espèces de poissons du lagon est contaminée (Figure 1a). Néanmoins, les Maito représentent l’espèce la plus souvent incriminée (15%). Les résultats suggèrent une nouvelle fois que la tête et les organes sont les parties du poisson à éviter (Figure 1b). Il est à noter que 15% des patients affirment avoir uniquement consommé les organes.

 
Figure1a : Répartition des espèces de poissons incriminés
dans les cas de ciguatera recrutés dans cette étude
Figure 1b : répartition des patients
selon la partie du poisson consommé

La caractérisation physiologique de ces symptômes chez 47 patients comparés à 125 témoins sains évoque une polyneuropathie sensitive se résorbant progressivement. Tel que présenté sur la figure 2, au début de la maladie, les exposés présentent significativement plus de signes que les non-exposés, par exemple des réactions positives au test de Romberg avec les yeux fermés ou ouverts, des troubles vestibulaires, des erreurs de perception chaud/froid et une perturbation généralisée du réflexe ostéotendineux (RO) (Figure 2). Deux mois plus tard, on constate une amélioration généralisée de ces paramètres.

Figure 2 : Comparaison de l'examen neurologique entre les non-exposés et les exposés à 0,2 semaine et 8 semaine; I-XII : nerfs crâniens

Au début de l’intoxication, les patients ont révélé des seuils de perception, au niveau des mains, significativement inférieurs à leurs homologues. Au cours du suivi, la majorité des nerfs testés impliqués dans la sensibilité tactile des mains sont demeurés altérés (Figure 3).

Figure 3 : Comparaison de la sensibilité tactile. Les résultats ont été ajustés pour l'âge et le sexe

Pour la coordination manuelle, seules quelques rares différences marginales entre les exposés et les non-exposés ont été décelées. Nous en avons conclu que la coordination manuelle n’est pas une habileté motrice altérée par la ciguatéra.

A l’inverse, s’agissant de la stabilité posturale, des différences ont été observées, principalement lorsque les yeux étaient fermés. Tous ces précédents paramètres altérés à la phase aiguë de la maladie ont rejoint les valeurs des non-exposés au second et troisième temps de mesure (Figure 4).

Figure 4 : Comparaison des performances de l’équilibre posturale chez les exposés et les non-exposés.
*: p<0.05; a: unité: mm*s-1, b: mm2. Toutes ces valeurs sont ajustées pour l’âge et l’activité physique

La prévention reste essentielle

L’une des interrogations à l’origine de cette étude était de savoir si les manifestations neurologiques, qualifiées de chroniques ou persistantes au-delà de la phase aiguë (0-7 jours), étaient uniquement associées aux intoxications requérant une hospitalisation. Les résultats suggèrent de répondre par la négative. Cette nouvelle précision quant à la présence probable de multiples symptômes sur une période d'au moins 2 mois chez 60% des patients peut être perçue comme une avancée dans la prise en charge de cette maladie. En effet, les patients peuvent désormais être informés de la durée relativement longue de la convalescence. À l’avenir, il serait intéressant d’affiner ces observations afin de construire un outil prédictif de la durée de la maladie en fonction de la sévérité observée en phase aiguë.

Néanmoins, si ces résultats représentent une avancée appréciable dans la compréhension de la maladie, la prévention reste essentielle en l’absence de traitement efficace. Dans les zones endémiques, la prévention pourrait intervenir, au niveau environnemental, par la surveillance des algues toxiques. Actuellement le message de prévention délivré à la population conseille de ne pas consommer les organes et la tête des poissons. Les résultats de cette étude confortent ce message et encouragent la diffusion de cette information puisque près de 16% des participants à l’étude confirment avoir consommé uniquement les organes et la tête. Il conviendra cependant de porter une attention particulière à ce message de prévention afin de ne pas limiter la consommation générale de poisson dont les effets bénéfiques notamment sur le système nerveux ont été largement démontrés.

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